Prescribed Minimum Benefits (PMB) – это законодательно гарантированный минимум, который любая медицинская схема в ЮАР обязана оплатить в полном объёме, независимо от выбранного плана. Целью такой системы является защита участников медицинских схем от ситуации, когда необходимое лечение становится недоступным из-за исчерпания покрытия. Именно эта гарантия делает PMB одновременно главным инструментом защиты застрахованных и одной из самых уязвимых для мошенничества зон отрасли.

Логика проста: там, где плательщик лишён права ограничить сумму, применить лимит или отказать по условиям плана, у недобросовестного участника появляется стимул «переупаковать» обычный счёт в PMB-счёт. С другой стороны, схемы, защищая свои резервы, склонны ужесточать контроль и порой отказывают в законных PMB-требованиях. Эксперты MAINS LAB разбирают обе стороны этого конфликта: правовую конструкцию PMB, типовые схемы мошенничества, ответные меры схем и регулятора, а также то, как на ландшафт влияют реформы, включая NHI.

Что такое PMB и как они устроены

PMB закреплены в Medical Schemes Act 131 of 1998 и Регламенте к нему. Все схемы обязаны покрывать диагностику, лечение и уход по трём группам состояний:

Компонент

Содержание

Экстренные состояния

Любое внезапное состояние, угрожающее жизни или органу

DTP (Diagnosis Treatment Pairs)

Перечень 271 состояния, описанного через сочетание диагноза и лечения

CDL (Chronic Disease List)

26 хронических состояний

Ключевые правовые принципы

Оплата в полном объёме

Regulation 8 обязывает схему оплатить PMB-лечение без лимитов, доплат и списания с накопительного счёта (MSA), если член использует назначенного провайдера (DSP) или обращается экстренно.

Отсутствие исключений

Причина состояния не важна: если септицемия развилась после эстетической операции, лечение сепсиса подлежит оценке как PMB.

Идентификация через ICD-10

Код МКБ-10, указанный врачом в счёте, помогает определить возможное отнесение требования к PMB; окончательная оценка требует соответствия клиническим критериям применимого основания покрытия.

DSP и ставки

При добровольном отказе от DSP схема может оплатить лишь часть (например, 80% тарифа схемы), а разницу оплачивает застрахованный.

Масштаб проблемы: FWA в частном секторе

По последним официальным данным, частный сектор здравоохранения ЮАР потерял около R30 млрд на fraud, waste and abuse (FWA) в 2025 году*. На конференции BHF в июле 2026 года исполняющий обязанности главы SIU оценил потери примерно в 15% расходов на здравоохранение**.

Среди типичных нарушений министр перечислил счета за неоказанные услуги, подмену дженериков брендовыми препаратами, манипуляции с кодами, дублирование требований, избыточное назначение исследований и требования от имени лиц, не являющихся членами схем. Значительная часть этих механизмов напрямую эксплуатирует конструкцию PMB.

Почему PMB уязвимы: типовые схемы мошенничества

PMB создают три структурных стимула к злоупотреблениям: отсутствие ценового потолка (оплата «в полном объёме»), оплата из рискового пула вместо сберегательного счёта и зависимость статуса PMB от кода МКБ-10, который выставляет сам провайдер. Каждый стимул порождает свой класс схем.

Арбитраж возникает в момент кодирования: один и тот же визит при обычном коде оплачивается в рамках лимитов плана, из MSA и с доплатами, а при PMB-коде – из рискового пула и в полном объёме. Именно это различие создаёт стимул к подмене кода.

Риск

Возможное нарушение

Необоснованное кодирование PMB

Диагноз или тяжесть состояния искажены для получения покрытия

Ложная экстренность

Плановое лечение представлено как требующее немедленного вмешательства

Неоказанные или повторно предъявленные услуги

В счёте указаны отсутствующие либо уже оплаченные услуги

Необоснованное дробление счёта

Компоненты единой услуги выставлены отдельно вопреки правилам тарификации

Недостоверная регистрация хронического заболевания

Покрытие запрошено без достаточных диагностических оснований

Манипуляции с получателем помощи

Услуга отнесена к участнику, который её не получал

Необоснованный объём услуг

Исследования или процедуры не соответствуют клинической необходимости

Особенно трудно выявлять первую и вторую схемы. Граница между законной клинической оценкой и манипуляцией размыта: ICD-10 по многим DTP лишь ориентировочно указывает на PMB-статус, а окончательное решение требует клинической информации.

По наблюдениям экспертов, объектом приписок нередко становятся случаи, в которых заявленный PMB-код слабо подкреплён клинической документацией. Показательный пример – PMB DTP 901E, связанный с гипертензией. Здесь под недостаточной доказательной базой понимается нехватка подтверждений для отнесения конкретного эпизода к PMB, а не слабость научных данных о самом заболевании.

Код 901E охватывает гипертензию с острыми жизнеугрожающими осложнениями, злокачественную гипертензию, стеноз почечной артерии и другие излечимые формы гипертензии. Поэтому одной записи «hypertension» в счёте недостаточно для обоснования именно этого DTP: клинические документы должны подтверждать соответствующее состояние. При этом гипертензия также включена в перечень хронических заболеваний CDL; спор об обоснованности кода 901E сам по себе не означает отсутствия права на PMB-покрытие по другому основанию.

По приводимым экспертным оценкам, лишь около 30% случаев, поступающих в медицинскую схему как PMB, действительно соответствуют критериям такого покрытия. Эту цифру следует рассматривать как наблюдение из практики: без сведений о выборке, периоде и методике проверки её нельзя переносить на весь рынок ЮАР. Из неё также не следует, что остальные 70% представляют собой мошенничество: неподтверждённый PMB-статус необходимо отличать от ошибки кодирования, недостатка документов и умышленной приписки.

Эпилепсия как основание для оплаты

Эпилепсия входит в перечень 26 хронических заболеваний Chronic Disease List. Покрытие включает лекарства, консультации и обследования, связанные с заболеванием, с учётом применимых протоколов и условий PMB. Такая гарантия защищает пациента, которому требуется длительное лечение. Одновременно она создаёт финансовый стимул указывать хронический диагноз там, где его обоснованность ещё предстоит подтвердить.

При анализе счетов отмечается, что до 30% пациентов, госпитализированных с кодом эпилепсии, не имели отражённого в данных лечения этого заболевания ни до госпитализации, ни в течение шести месяцев после неё.

В приведённых примерах повторяется одна последовательность: короткая госпитализация, расходы на пребывание и обследования, затем отсутствие зарегистрированного отпуска противоэпилептических препаратов.

Мужчину 41 года госпитализировали на один день после эпизода потери сознания. Ему выполнили МРТ головного мозга с контрастированием, УЗИ сонных артерий, амбулаторное мониторирование ЭКГ и одну консультацию. В счёте указан код эпилепсии. Общая сумма составила R26 000, из которых R5 800 пришлось на пребывание в палате.

1 Женщина 26 лет также провела в стационаре один день. В счёте указаны ЭЭГ-мониторирование с интерпретацией и одна консультация. Из общей суммы R28 000 на пребывание в палате пришлось R18 600 – около двух третей счёта.

2 Женщина 69 лет была госпитализирована на один день. В представленном описании счёта фигурируют плата за палату в размере R33 600 и возрастной модификатор; общая сумма составляет R41 000.

3

Каждый эпизод по отдельности может иметь клиническое объяснение. Потеря сознания требует установления причины, подозрение на приступ – обследования, состояние пожилого пациента – наблюдения. Но необходимость обследования сама по себе не подтверждает хронический диагноз, на основании которого запрошена оплата.

Поэтому ключевой вопрос проверки – не только в том, почему пациенту не выписали препарат. Необходимо установить, чем подтверждена эпилепсия, каковы результаты обследований, какой диагноз указан при выписке и какой план наблюдения предложен пациенту. Отдельно следует выяснить, могли ли лекарства предоставляться через другой канал и попадать в другую систему учёта.

Подозрение вызывает сочетание обстоятельств: код хронического заболевания, краткая госпитализация, значительная стоимость пребывания и отсутствие видимого продолжения лечения. Это основание запросить медицинские документы, но ещё не доказательство фиктивного диагноза или ненужной госпитализации.

Экстренность как основание для оплаты

Вторая уязвимость связана с оформлением госпитализации как экстренной. PMB защищают пациента, которому требуется немедленная помощь: окончательный диагноз не всегда можно установить до начала лечения. При этом медицинская схема вправе запросить подтверждающие сведения в разумный срок. Первоначальная оценка больницы не делает заявленную экстренность неоспоримой.

Финансовый стимул возникает, когда плановое обследование или вмешательство представляют как экстренный эпизод. Вместо оплаты по обычным условиям плана больница запрашивает покрытие на основании PMB.

Почти девять из десяти госпитализаций являются экстренными

В одной из частных больниц, описанных в предоставленном анализе, почти девять из десяти госпитализаций оформлены как экстренные. В группе сравнения – около половины. Плановые поступления в этой больнице встречаются редко.

Кроме того, примерно в четырёх случаях из десяти в анализируемых счетах не отражены лекарства: таблетки, инъекции или инфузии. Это не позволяет автоматически заключить, что препараты не применялись: необходимо проверить полноту данных и порядок выставления счетов. Но вместе с необычно высокой долей экстренных поступлений такой показатель требует объяснения.
Сравнение должно учитывать профиль больницы, состав пациентов и тяжесть их состояния. Затем следует проверить конкретные эпизоды: что потребовало немедленной госпитализации, какое лечение проводилось и почему его нельзя было выполнить планово или амбулаторно.

Пневмония без антибиотика в счёте

Женщина 25 лет провела в больнице девять ночей с диагнозом пневмонии. В счёте одновременно указаны койка и отдельная палата за один день, КТ брюшной полости, УЗИ сердца, три теста на COVID, посевы крови и ежедневные посещения врача. Антибиотик в представленном счёте отсутствует.

Проверка должна установить, какое лечение пациентка действительно получала и чем объяснялась длительность госпитализации. Отдельные вопросы возникают к показаниям для исследований и одновременному начислению двух позиций за размещение: это могут быть самостоятельные допустимые тарифные компоненты либо дублирование. Различить их можно только по детализации счёта и правилам тарификации.

Само отсутствие антибиотика в одном счёте не доказывает ненужность госпитализации. Однако несоответствие между заявленным диагнозом, длительностью пребывания и видимым составом лечения требует сопоставления с листами назначений и историей болезни.

Экстренное поступление с обследованиями хронических состояний

Женщина 58 лет поступила в отделение неотложной помощи с повышенным артериальным давлением и провела в больнице две ночи. Около трети счёта составили лабораторные исследования: десять тестов на аутоиммунные заболевания, обследование функции щитовидной железы, определение гликированного гемоглобина и холестерина, а также глюкозотолерантный тест. Препараты для снижения давления в представленном счёте не отражены.

Такой состав услуг ставит вопрос о связи каждого исследования с причиной экстренной госпитализации. Необходимо выяснить, какие признаки острого состояния были зафиксированы при поступлении, чем обоснованы две ночи в стационаре и какие исследования относились к неотложной помощи, а какие – к обследованию сопутствующих заболеваний.

Для статьи этот случай особенно показателен в связи с DTP 901E: запись о повышенном давлении сама по себе не подтверждает состояние, соответствующее этому основанию PMB. Право на покрытие хронической гипертензии и обоснованность конкретной экстренной госпитализации требуют раздельной оценки.

Кишечная инфекция и ЛОР операция в один день

Годовалого мальчика госпитализировали с диагнозом острой кишечной инфекции. В тот же день ЛОР-хирург удалил ему миндалины и аденоиды и установил вентиляционные трубки в уши под анестезией. На следующий день больница предъявила плату за палату и посещение отделения неотложной помощи.

Здесь требует объяснения связь между диагнозом при поступлении и выполненной операцией. Следует проверить дату назначения вмешательства, показания к нему, предоперационные документы и основание для экстренного статуса. Отдельный вопрос – за что начислено посещение отделения неотложной помощи на следующий день, когда ребёнок уже находился в стационаре.
Если документы покажут, что операция была запланирована заранее, а острый диагноз использован для изменения основания оплаты, это станет существенным аргументом в пользу вывода о неправомерном оформлении требования.

Кто оплачивает необоснованные требования

Расходы на PMB покрываются из общего рискового пула медицинской схемы. Из него же финансируется необходимая помощь другим участникам, включая лечение тяжёлых хронических заболеваний и экстренных состояний. Поэтому необоснованное требование затрагивает всех, кто платит взносы.

Систематические переплаты увеличивают расходы схемы и могут создавать давление на будущие взносы и объём дополнительных льгот. Однако повышение взносов нельзя автоматически объяснять мошенничеством: на него влияют и другие факторы.
Практическая задача контроля - проверить основание оплаты, не задерживая необходимую помощь. Приведённые случаи показывают, почему одного кода диагноза или отметки «экстренно» недостаточно для полноценного анализа. Их необходимо сопоставлять с состоянием пациента, фактически оказанными услугами, назначениями и дальнейшим наблюдением.

Обратная сторона: злоупотребления со стороны схем

Контроль может давать ошибку и в противоположную сторону – оставлять пациента без положенного финансирования. В исследовании, опубликованном в South African Medical Journal в 2024 году, были проанализированы 1 124 PMB-жалобы, поступившие в CMS за 2014–2018 годы. Среди услуг, по которым заявители сталкивались с отказом в полной оплате, особенно выделялись лекарства и хирургическое лечение***.

Эти данные показывают существование устойчивых споров о покрытии, но не измеряют текущую долю неправомерных отказов. Выборка жалоб не представляет все требования, а наличие жалобы само по себе не устанавливает нарушение со стороны схемы.
Поэтому при оценке работы плательщика следует измерять обе стороны качества решения: сколько необоснованных выплат удалось предотвратить и сколько законных требований было ошибочно задержано или отклонено. Иначе рост «экономии» может скрывать перенос расходов на пациентов и провайдеров

Section 59 и вопрос расовой предвзятости

Расследование Section 59 стало важным эпизодом дискуссии о справедливости антифрод-процедур. Согласно сообщению парламента от 8 июля 2025 года, независимая панель выявила системную расовую дискриминацию при применении FWA-механизмов. В изложении парламента чернокожие провайдеры в исследованных данных в 1,5–3,5 раза чаще получали неблагоприятную FWA-классификацию****.

Выводы панели оспариваются. В собственной отчётности Discovery заявляет об отсутствии установленной явной предвзятости в её алгоритмах и процессах, критикует использованные данные и методологию и подчёркивает отсутствие у выводов доклада обязательной юридической силы*****. Позицию компании необходимо отличать от выводов независимой панели; ни одну из них не следует выдавать за окончательное судебное разрешение всех споров.

Здесь важно разделять две позиции: выводы независимой панели и позицию компании. Ни одна из них не является окончательным судебным решением, поэтому спор нельзя считать разрешённым. Для отрасли из этого следует практический урок: антифрод-система должна не только выявлять нарушения, но и уметь доказать, что её критерии отбора прозрачны, проверяемы и не дискриминируют отдельные группы провайдеров.

Как организовать контроль PMB на практике

Предлагаемая модель контроля строится вокруг медицинского эпизода: от основания обращения до фактически оказанных услуг и решения об оплате. Она позволяет последовательно ответить на пять вопросов.

Подтверждено ли право на покрытие?

Проверяются участие в схеме, применимые условия и соответствие состояния критериям PMB. Недостающая информация должна порождать адресный запрос документов с объяснением того, что требуется подтвердить.

1 Соответствуют ли услуги клиническому эпизоду?

Диагноз сопоставляется с обследованиями, процедурами, лекарствами и хронологией лечения. Статистическое отклонение рассматривается с учётом тяжести случая и сопутствующих заболеваний.

2 Верно ли определены условия оплаты?

Отдельно оцениваются использование DSP, причины обращения вне сети, применимые тарифы, состав счёта и допустимость доплаты. Клиническая обоснованность услуги и корректность её цены – разные проверки.

3 Есть ли доказательства нарушения?

Автоматизированный анализ помогает установить приоритет рассмотрения. Окончательная квалификация требует проверки документов, оценки объяснений провайдера и разграничения ошибки, спорного толкования и умышленного искажения данных.

4 Можно ли объяснить и пересмотреть решение?

Для каждого спорного требования следует фиксировать основание, использованные сведения и результат рассмотрения возражений. Обратная связь должна возвращаться в правила и модели, чтобы одна и та же причина ложного срабатывания не воспроизводилась постоянно.
Качество такого процесса целесообразно оценивать по нескольким показателям одновременно: подтверждённые переплаты и фактические возвраты, доля проверок без установленного нарушения, отмены решений после обжалования, срок оплаты обоснованных требований и административная нагрузка на участников. Рост числа подозрительных счетов сам по себе не является успехом.

5

____________________________________

* https://newsday.co.za/south-africa/27812/south-africas-private-health-sector-loses-r30-billion-annually-to-fraud-waste-and-abuse/
** https://www.theherald.co.za/news/2026-07-07-r30bn-stolen-a-year-in-healthcare-fraud-while-millions-drop-medical-aid/
*** https://samajournals.co.za/index.php/samj/article/view/1007/980
**** https://www.parliament.gov.za/press-releases/media-statement-committee-health-welcomes-findings-section-59-investigation-panel
***** https://www.discovery.co.za/wcm/discoverycoza/assets/investor-relations/2025/discovery-sustainability-report.pdf

Директор по стратегическим коммуникациям Mainsgroup

Павел Ларин

pavel.larin@mainsgroup.ru

+7 (926) 503-17-00

@pavеllarin

За дополнительной информацией, пожалуйста, обращайтесь:

Страховой брокер Mains и компания Mains Lab входят в единый бренд Mainsgroup.

Mains — один из крупнейших российских брокеров, предоставляющий широкий спектр услуг в области страхования и управления рисками для средних и крупных предприятий любых отраслей и направлений деятельности, входит в топ-3 российских некэптивных брокеров. Компания показывает трехкратный рост выручки за последние два года, сотрудничая с топ-15 страховых компаний на рынке России.

Индустриальным прорывом Mains в 2024 году стала единая система управления ДМС и здоровьем коллективов – «Mains Кубики». Решение включает программы ДМС, НС и критические заболевания, подключаемые системы бенефитов и в среднем на 16% сокращает затраты на медицинское страхование, снижает индекс абсентеизма, a HR-департаментам позволяет получить легкость управления программами, снижение административной нагрузки и хранить накопленные данные на своей стороне без привязки к конкретному провайдеру. «Mains Кубики» удостоены отраслевой премии Finnext 2025.

Команда совладельцев Mains активно развивает направление интеграции искусственного интеллекта в страховые алгоритмы, предлагая свои решения на базе компании Mains Lab. Среди уникальных кейсов разработчика: анализ завышений в счетах ДМС; расчет возмещения в автостраховании по фотографии с мест ДТП; андеррайтинг. Уже сегодня более 80% счетов в ДМС России анализируют программные продукты Mains Lab. Компания реализует проекты на Ближнем Востоке, в Латинской Америке и Африке. Это яркий пример российского несырьевого экспорта.

О компании

НАЗАД К НОВОСТЯМ