Рассмотрим стандартный амбулаторный приём в медицинском учреждении. Пациент пришёл с лёгким недомоганием – кашель, субфебрильная температура. По итогам пятнадцатиминутной консультации оформляется заключение, содержащее следующие диагнозы: «острый фарингит», «хронический гастрит», «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь», «синдром раздражённого кишечника», «обезвоживание», «артериальная гипертензия I степени». На закономерный вопрос о происхождении столь обширного перечня заболеваний врач даёт формальный ответ: «Полная диагностика». Но реальная причина иная – за каждым кодом стоит конкретная сумма страховой выплаты.

Это явление, которое можно назвать «коллекционированием диагнозов», давно переросло масштаб единичных махинаций. Оно превратилось в системный бизнес-процесс, искажающий не только финансовые потоки, но и глобальную картину здоровья человечества. В этой статье мы разберём механику накрутки диагнозов и покажем, почему её последствия гораздо глубже, чем просто несправедливое распределение денег.

Механика накрутки в ОАЭ

Анализ страховых данных вскрыл любопытную закономерность. Почти каждому пациенту, с чем бы он ни пришёл, в карту дописывали гастрит. С таким диагнозом страховая согласовывала более дорогие анализы и лекарства-гастропротекторы. Когда страховщик ужесточил правила и начал отказывать по коду K29 (гастрит), случилось статистическое чудо. В 2025 году клиника стабильно показывала около 1500 случаев гастрита в месяц. А в 2026‑м — ровно ноль. Зато появилось ровно столько же пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ). Очевидно, что люди не могли за одну ночь «переболеть» гастритом и хором обзавестись ГЭРБ — это разные болезни с разными причинами и лечением. Просто клиника сменила код на тот, который по-прежнему открывал страховой кошелёк.

Другой эмиратский сценарий — «эпидемия обезвоживания». К респираторным визитам (кашель, простуда) начали массово приписывать код E86 — обезвоживание. Это давало плюс 30% к сумме счёта: пациенту ставили капельницу с физраствором. По медицинским стандартам внутривенная гидратация нужна при серьёзной потере жидкости — рвоте, кровотечении, невозможности пить. В обычной жизни взрослый с лёгким недомоганием прекрасно восполняет жидкость, просто выпив воды. Трудно поверить, что к врачу общей практики вдруг повалили толпы людей, требующих срочных капельниц. Но для отчётности было достаточно трёх цифр — E86.

Как это работало в ЮАР

В Южной Африке схема оказалась хитрее. Там не плодили диагнозы пачками, а подменяли одно состояние другим, используя тонкость местного регулирования. Существует так называемый список PMB — перечень болезней, которые страховщик обязан оплатить полностью, без доплат со стороны пациента. В этот список входят экстренная помощь и артериальная гипертензия.

На практике это выглядело так. Пациент поступает в стационар по «экстренному» коду с диагнозом «гастроэнтерит» (кишечная инфекция). Однако лечения от гастроэнтерита он не получает: ни противорвотных, ни антибиотиков, ни капельниц. Вместо этого на второй день ему устраивают полное обследование — сердце, развёрнутую биохимию крови, спирометрию, даже беговую дорожку (тредмил-тест). А на четвёртый день выписывают с диагнозом «артериальная гипертензия». Смысл прост: гипертония — из списка PMB, и страховая обязана покрыть все оказанные услуги без каких-либо доплат со стороны застрахованного. Формально пациенту провели «лечение» по оплачиваемому диагнозу, по факту — выполнили чекап, который иначе пришлось бы оплачивать из своего кармана.

Финансовые последствия

Самое очевидное последствие – несправедливое распределение страховых денег. Клиники, научившиеся лучше «рисовать» диагнозы, получают непропорционально большее вознаграждение, чем те, кто честно фиксирует реальную картину.

Но финансовые потери – лишь верхушка айсберга. Куда более разрушительным оказывается искажение информационной основы, на которой стоят все системы здравоохранения.

Статистические последствия – ложная картина здоровья страны

Цепочка выглядит так: диагнозы, внесённые в страховые требования и чеки, агрегируются на уровне клиник, затем поступают к национальным регуляторам, а оттуда – в государственные и международные статистические бюллетени. На основе этой статистики принимаются важнейшие управленческие решения: запускаются национальные программы, распределяются бюджеты, ставятся цели по снижению заболеваемости. Когда каждая десятая, а то и каждая вторая запись в системе является фикцией, решения неизбежно строятся на ошибочных гипотезах.

Фальсифицированная статистика не задерживается внутри одной страны. Она поступает в международные базы данных. Исследователи со всего мира, опираясь на эти цифры, строят модели, ищут причинно-следственные связи и публикуют научные работы, которые затем ложатся в основу глобальных рейтингов здоровья и бремени болезней.

Таким образом, мусорные данные на входе порождают мусорные политики на выходе. Деньги уходят на ветер, а реальные болезни остаются без внимания. Как только искажённые данные попадают в глобальные рейтинги, они влияют на распределение международной помощи, инвестиции фармкомпаний, направления научных грантов и даже на туристическую привлекательность регионов. Ложная причинно-следственная связь, выведенная из сфабрикованных цифр, способна годами кочевать по научным статьям и учебникам, обрастая авторитетными ссылками.

Разорвать этот порочный круг можно только через комплекс мер: независимый перекрёстный аудит страховых требований и внедрение алгоритмов выявления аномальных паттернов (таких как синхронный дрейф кодов). Подобные алгоритмы уже существуют не в теории, а на практике: решения Mains Lab позволяют в автоматическом режиме отслеживать подозрительные сдвиги в кодировании, сравнивать профили заболеваемости по клиникам и выявлять аномалии до того, как они превратятся в «новую норму» статистики. Именно такой технологический аудит — непрерывный и основанный на данных — способен перекрыть кислород схемам, которые годами паразитируют на страховых системах.

Директор по стратегическим коммуникациям Mainsgroup

Павел Ларин

pavel.larin@mainsgroup.ru

+7 (926) 503-17-00

@pavеllarin

За дополнительной информацией, пожалуйста, обращайтесь:

Страховой брокер Mains и компания Mains Lab входят в единый бренд Mainsgroup.

Mains — один из крупнейших российских брокеров, предоставляющий широкий спектр услуг в области страхования и управления рисками для средних и крупных предприятий любых отраслей и направлений деятельности, входит в топ-3 российских некэптивных брокеров. Компания показывает трехкратный рост выручки за последние два года, сотрудничая с топ-15 страховых компаний на рынке России.

Индустриальным прорывом Mains в 2024 году стала единая система управления ДМС и здоровьем коллективов – «Mains Кубики». Решение включает программы ДМС, НС и критические заболевания, подключаемые системы бенефитов и в среднем на 16% сокращает затраты на медицинское страхование, снижает индекс абсентеизма, a HR-департаментам позволяет получить легкость управления программами, снижение административной нагрузки и хранить накопленные данные на своей стороне без привязки к конкретному провайдеру. «Mains Кубики» удостоены отраслевой премии Finnext 2025.

Команда совладельцев Mains активно развивает направление интеграции искусственного интеллекта в страховые алгоритмы, предлагая свои решения на базе компании Mains Lab. Среди уникальных кейсов разработчика: анализ завышений в счетах ДМС; расчет возмещения в автостраховании по фотографии с мест ДТП; андеррайтинг. Уже сегодня более 80% счетов в ДМС России анализируют программные продукты Mains Lab. Компания реализует проекты на Ближнем Востоке, в Латинской Америке и Африке. Это яркий пример российского несырьевого экспорта.

О компании

НАЗАД К НОВОСТЯМ