Медицина
Мобильность
По продуктам
Медицина
Мобильность
По индустриям
Бесплатная пробная версия
Нажимая кнопку «Отправить!», я подтверждаю, что мне более 18 лет и даю согласие на обработку персональных данных и информации ООО «МЭЙНС ЛАБОРАТОРИЯ», в том числе на сбор, систематизацию, блокирование, уничтожение персональных данных и иные действия, предусмотренные Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных». При этом такое согласие я даю на неограниченный срок и могу отозвать согласие в любое время путем передачи соответствующего уведомления. Безопасность передаваемой информации обеспечивается с помощью современных протоколов обеспечения безопасности в Интернет (SSL/TLS).
Клинические рекомендации — инструмент, а не приговор
Глобальный обзор и практические примеры
Клинические рекомендации в области здравоохранения — это попытка навести порядок в хаосе врачебных мнений, практик и традиций. Как известно: «Два врача — три мнения».
Другими словами, это пул методик, разрабатываемых официальными профессиональными сообществами во главе с ведущими специалистами в конкретной области, основанных исключительно на принципах доказательной медицины. Таким образом, они стандартизируют современные доступные и обоснованные подходы к диагностике и лечению, а также служат для врачей надежной информационной поддержкой, и, в общем случае, позволяют прогнозировать результаты лечения.
Другими словами, это пул методик, разрабатываемых официальными профессиональными сообществами во главе с ведущими специалистами в конкретной области, основанных исключительно на принципах доказательной медицины. Таким образом, они стандартизируют современные доступные и обоснованные подходы к диагностике и лечению, а также служат для врачей надежной информационной поддержкой, и, в общем случае, позволяют прогнозировать результаты лечения.
Современная форма таких рекомендаций оформилась совсем недавно — в середине-конце XX века, и стала обязательной частью медицины во многих странах не только в государственном секторе, но и в секторе частной медицины. Причина появления таких рекомендаций в том, что это отвечает задачам государства в части контроля расходов на здравоохранение (в странах, где они имеют наибольшую юридическую силу), а также интересам врачей и пациентов.
Оборотная сторона в том, что сочетания нюансов протекания заболевания и особенности человеческого организма бесконечно разнообразны и не могут быть однозначно стандартизированы. А такое регулирование перекладывает дополнительную ответственность на врача, который должен не только вылечить конкретного пациента, но и сделать это не отступая от формальных рекомендаций, чтобы не столкнуться с обвинением и преследованием в халатности или неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей. Вместе с врачом под тем же дамокловым мечом находится и здоровье пациента.
Целесообразно рассмотреть правоприменение клинических рекомендаций в крупнейших странах мира — действительно ли это рекомендации или кое-где уже закон?
Оборотная сторона в том, что сочетания нюансов протекания заболевания и особенности человеческого организма бесконечно разнообразны и не могут быть однозначно стандартизированы. А такое регулирование перекладывает дополнительную ответственность на врача, который должен не только вылечить конкретного пациента, но и сделать это не отступая от формальных рекомендаций, чтобы не столкнуться с обвинением и преследованием в халатности или неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей. Вместе с врачом под тем же дамокловым мечом находится и здоровье пациента.
Целесообразно рассмотреть правоприменение клинических рекомендаций в крупнейших странах мира — действительно ли это рекомендации или кое-где уже закон?
Дата публикации:
26 мая 2025
ТЭГИ:
Поделиться:
Мед. страхование
Мед. страхование
Канада
2
Рекомендации (например, от Canadian Task Force on Preventive Health Care) обязательны для специализированных программ, но не распространяются формально на частную практику
Глобальный обзор: рекомендация или закон
Рекомендации — это рекомендации, но не для всех:
Австралия
Аналогично Канаде: обязательны для государственных учреждений, рекомендации разрабатываются NHMRC, но частная медицина сохраняет гибкость
3
Рекомендации NICE обязательны для всех организаций, работающих в рамках NHS. Частный сектор не обязан их применять, но часто ориентируется на них
Великобритания (NHS)
1
Клинические рекомендации (USPSTF, AHRQ, CDC, NIH и др.) не имеют силы закона, но играют ключевую роль в страховании, аккредитации и судебной экспертизе. Частные провайдеры могут использовать разные гайдлайны по своему усмотрению
США
1
2
Рекомендации института IQWiG и G-BA являются основой стандарта для государственных страховок, но формально необязательны, особенно для частной медицины
Германия
3
рекомендации HAS (Haute Autorité de Santé) не являются обязательными, но их соблюдение влияет на оплату и регулирование
Франция
Япония
Клинические рекомендации воспринимаются как рекомендации, но решения остаются на усмотрение врача; обязательность ограничена
4
Саудовская Аравия
2
Рекомендации Saudi Health Council обязательны во всех секторах
Китай
Официальные гайдлайны, особенно по хроническим и социально значимым заболеваниям, обязательны в большинстве провинций и распространяются как на государственные, так и на частные
клиники
5
4
В ряде случаев (например, в рамках схем типа Ayushman Bharat) применение клинических рекомендаций обязательно, включая частных поставщиков, участвующих в госпрограммах
Индия
3
В Эмиратах, таких как Дубай и Абу-Даби, правила Министерства здравоохранения (MOHAP) и DHA/DHAA обязательны для всех лицензированных учреждений
ОАЭ
Порядки оказания медицинской помощи, разработанные на основе утвержденных клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи, обязательны для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями
Россия
1
Рекомендации — это закон
Также существуют международные руководства Всемирной организации здравоохранения (WHO), но ни в одной стране мира они не являются обязательными к применению. А некоторые страны даже выходят из этой организации, например, Аргентина в 2025 году.
Рекомендации — это рекомендации
Плюсы национальных рекомендаций
Национальные рекомендации обладают плюсами, которые невозможно компенсировать применением только международных или иностранных клинических рекомендаций:
- Язык всегда государственный. Никаких ошибок перевода, только нюансы трактовок.
- Группа разработки клинических рекомендаций может быть профессиональнее, а также полностью погружена в особенности местного здравоохранения, в том числе, с точки зрения его гармонизации с другими многочисленными правовыми актами, а также способна учитывать особенности традиционных культур отдельных групп населения.
- Международные и иностранные клинические рекомендации могут быть противоречивыми, в то время, как национальные документы содержат или могут содержать приоритеты рекомендаций, что облегчает их применение.
Ограничения национальных рекомендаций
Несмотря на важность стандартизации, национальные рекомендации имеют свои ограничения:
Для компенсации вышеуказанных ограничений независимая медицинская логика и международный контекст становятся особенно ценными - обновляются чаще, пишутся относительно независимыми ассоциациями и ориентированы не только на экономику.
- Пересмотр рекомендаций часто бюрократизирован и может зависеть от политико-экономического состояния страны и активности профессиональных сообществ, поэтому может происходить редко - раз в 5-10 лет. Научные исследования и разработка новых подходов ведется регулярно, поэтому редкая актуализация приводит к отставанию даже от доступных наилучших практик.
- Некоторые препараты или услуги могут не включаться в стандарт из-за недоступности или высокой стоимости, особенно, если их включение влечёт необходимость увеличения государственного финансирования программ здравоохранения.
- Клинические рекомендации не всегда охватывают редкие или сложные случаи.
- Отсутствие нормативных документов по многим заболеваниям, что может затруднить единый подход к их диагностике и лечению.
Для компенсации вышеуказанных ограничений независимая медицинская логика и международный контекст становятся особенно ценными - обновляются чаще, пишутся относительно независимыми ассоциациями и ориентированы не только на экономику.
Вывод
Таким образом, подход остаётся довольно стандартным и линейным, со сдержанным использованием современных подходов.
- фокусируются в основном на пероральной терапии сульфатом железа как препаратом первой линии;
- не предполагают широкого применения внутривенного железа на ранних стадиях лечения, даже при наличии признаков плохой переносимости таблеток или нарушенного всасывания;
- мониторинг терапии часто ограничен Hb и ферритином, без регулярной оценки уровня трансферрина, воспалительных маркеров или насыщения железом;
- обследование на скрытые причины хронической потери крови (например, ЖКТ-кровопотери) проводится избирательно, в основном, при тяжёлых или рецидивирующих формах.
Национальные клинические рекомендации (Saudi Ministry of Health Guidelines) по лечению ЖДА:
Национальный подход
Смотреть шире
Международная практика (ВОЗ и GOLD)
- персонализированное назначение железа (пероральное, внутривенное, альтернативные соли) с учётом: переносимости, сопутствующих заболеваний, статуса воспаления, анемии хронических болезней;
- раннее использование внутривенного железа в случаях нарушенного всасывания, хронического воспаления, беременностей во втором и третьем триместрах;
- расширенную лабораторную диагностику: CRP, растворимый рецептор трансферрина, насыщение трансферрина, особенно при хронических воспалениях;
- активный поиск причин: эндоскопия ЖКТ, обследование на целиакию, состояния женского здоровья, особенно у женщин репродуктивного возраста;
- интеграцию поведенческих, пищевых и образовательных мер для долгосрочного контроля.
Международные гайдлайны по ЖДА более гибкие, ориентированы на персонализацию и причины, а не просто восполнение дефицита железа.
ВОЗ и Европейские/британские гайдлайны (BSH, 2021) по ЖДА рекомендуют:
2. Саудовская Аравия: Железодефицитная анемия (ЖДА)
Международный подход (ВОЗ)
ВОЗ рекомендует включение пневмококковых вакцин в национальные программы иммунизации, особенно в странах с высокой заболеваемостью. Однако внедрение вакцин, таких как PCV13, в странах с ограниченными ресурсами происходит медленно из-за финансовых и логистических препятствий. ВОЗ предоставляет общие рекомендации, оставляя странам адаптацию стратегий в зависимости от их эпидемиологической ситуации и ресурсов.
ЮАР демонстрирует более проактивный и адаптированный подход к вакцинации против пневмококковой инфекции, учитывая свою уникальную эпидемиологическую ситуацию с высоким уровнем заболевания ВИЧ.
Южная Африка стала первой страной в Африке и первой в мире с высокой распространённостью ВИЧ, которая внедрила 7-валентную пневмококковую конъюгированную вакцину (PCV7) в свою программу рутинной иммунизации в 2009 году, а затем 13-валентную вакцину (PCV13) в 2011 году. Это было сделано в ответ на высокую заболеваемость инвазивными пневмококковыми инфекциями, особенно среди детей младше двух лет и ВИЧ-инфицированных пациентов.
Кроме того, в ЮАР используется 23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина (Pneumovax 23) для всех возрастных групп, что обеспечивает дополнительную защиту от более широкого спектра серотипов Streptococcus pneumoniae.
Национальный подход (ЮАР – EPI-SA)
ОАЭ (особенно Дубай и Абу-Даби) имеют обновлённые национальные гайдлайны по иммунизации, которые учитывают эпидемиологическую специфику региона и миграционные потоки. В рамках расширенной программы вакцинации для резидентов и экспатов дополнительно к базовым вакцинам (DTP, MMR, полиомиелит и др.) рекомендуются прививки против менингококка, жёлтой лихорадки, японского энцефалита, особенно для тех, кто планирует поездки или работает в медицине/туризме.
Национальный подход (MOHAP / DHA)
Международный подход (ВОЗ)
ВОЗ даёт универсальные рекомендации, ориентированные в первую очередь на минимальные стандарты для стран с низким и средним уровнем дохода. Они редко включают прививки, актуальные для региональных миграционных сценариев или туристических потоков, если это не связано с вспышками.
Национальные протоколы в ОАЭ более практично адаптированы к глобальной мобильности населения и локальному риску, чем обобщённые гайдлайны ВОЗ.
3. ОАЭ: Расширенная программа вакцинации для экспатов и путешественников
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения ОАЭ (MOHAP) ориентированы в основном на протоколы JNC-8 (2014), где пороговое значение АГ составляет ≥140/90 мм рт. ст., а при лечении приоритет отдаётся фармакотерапии. Скрининг чаще всего проводится в рамках визитов в клиники, без акцента на раннюю диагностику среди бессимптомных пациентов.
Национальный подход
Международная практика (ВОЗ и ACC/AHA)
ВОЗ и Американская ассоциация сердца (ACC/AHA, 2017) устанавливают более низкий диагностический порог (≥130/80 мм рт. ст.), и акцент делают на профилактике: изменении образа жизни, ограничении натрия, увеличении физической активности. Также поддерживается идея домашнего мониторинга АД и обучения пациентов.
1. ОАЭ: Артериальная гипертензия (АГ)
4. ЮАР: Расширенное применение пневмококковой вакцины
Рассмотрим несколько обратных примеров, когда национальные рекомендации дают более широкий взгляд на профилактику, диагностику и лечение болезни, чем принято на международном уровне.
Авторы:
Таким образом, стык национальных клинических рекомендаций, разработанных с учётом международных стандартов, собственно международных стандартов и независимой медицинской экспертизы, учитывающие наиболее широкий спектр состояний и историй болезней пациентов, дают наиболее устойчивый результат в принятии клинических решений.
Клинические рекомендации, как национальные, так и международные, описываются для модели пациента, то есть совокупности клинических или ситуационных характеристик на основе оптимизации выбора переменных с учетом их наибольшего влияния на выбор медицинских технологий.
Медицинская экспертиза, основанная на логике, опыте и учёте национального и международного контекста, помогает адаптировать многочисленные стандарты, рекомендации к реальности конкретного пациента.
Медицинская экспертиза, основанная на логике, опыте и учёте национального и международного контекста, помогает адаптировать многочисленные стандарты, рекомендации к реальности конкретного пациента.
Между официальным и реальным
В своей работе Mains Lab использует более 4,000 клинических рекомендаций из 12 стран, но каждый месяц выходят новые национальные и международные стандарты, которые анализируются, классифицируются и включаются в наши продукты для последующего анализа страховых данных.
Рассмотрим несколько практических примеров, когда международные рекомендации дают более широкий взгляд на профилактику, диагностику и лечение болезни, чем принято на национальном уровне.
Рассмотрим несколько практических примеров, когда международные рекомендации дают более широкий взгляд на профилактику, диагностику и лечение болезни, чем принято на национальном уровне.