Несмотря на то, что подавляющее большинство клиник имеют достаточно прочную репутацию ответственных исполнителей медицинских услуг, стремление к необоснованной выгоде периодически может проявиться в любом учреждении, так как его субъектом может быть как система, так и рядовой сотрудник.

Дата публикации:

15 августа 2023

ТЭГИ:

Мед. страхование

Тренды

Мошенничество

Мед. страхование

Тренды

Мошенничество

Фродом в настоящей статье называется преднамеренный систематический обман или искажение информации с целью получения оплаты услуг от страховой компании. Важным признаком в определении фрода является то, что такое поведение лечебного учреждения является системным, то есть наблюдается сохранение определенного шаблона поведения некоторое время.
Доля необоснованного увеличения стоимости медицинских услуг на сложившихся рынках ДМС может увеличиваться в периоды социально-экономической турбулентности, что делает эту проблему более острой.

Что такое фрод?

Такое поведение может проявляться в виде случайных завышений и в форме фрода. В настоящей статье мы рассмотрим в качестве агента фрода лечебные учреждения, так как такой фрод наносит наибольший ущерб системе добровольного медицинского страхования (ДМС) и составляет, в среднем, около 9-10% стоимости всех счетов.

Дублирование счетов

Оказание услуг, не предусмотренных страховым полисом

Указание дополнительных диагнозов или постановка заведомо более серьезного диагноза для обоснования более дорогих исследований

Дублирование услуг или разделение комплексных услуг на более дорогие отдельные услуги

Назначение расширенного плана лечения, не соответствующего стандарту

Включение в счета услуг, которые, в действительности, не оказывались застрахованному

1

4

2

5

3

6

Поиск обыкновенного фрода силами страховых компаний не составляет особой проблемы, так как он укладывается в стандартные схемы, например:

Можно ли найти фрод?

Такие шаблоны надёжно определяются медицинскими экспертами или вычисляются относительно простыми математическими моделями.

Проблема поиска продвинутого фрода заключается в мимикрии выставляемых страховой компании счетов под правдоподобные медицинские истории болезни. Таким образом, чем более похожи списки услуг, направленные в страховую компанию на оплату, на те, что могут оказываться застрахованному в соответствии с условиями его полиса и диагнозом, тем меньше причин отказа в их оплате.

Где ~~Уолли~~ фрод?

Слабое место фрода

Однако несмотря на похожесть механизмов фрода и мимикрии, как эволюционного явления в природе, их цели различны. Эволюционная цель мимикрии – сохранение точности имитации наиболее продолжительное время. Цель фрода – получение наибольшего возможного скорого дохода, так как с течением времени методики поиска фрода в счетах совершенствуются, и возрастает риск выявления недопустимого поведения и соответствующего штрафа.
Возможность статистической идентификации фрода основана, как минимум, на 2 факторах:

большое количество счетов, которые позволяют выявлять разнообразные шаблоны оказания медицинских услуг различными клиниками;
процент превышений стоимости услуг, который делает рискованное поведение агента фрода оправданным с финансовой точки зрения.

Периодическое приведение в соответствие практик взаимного документооборота между страховой компанией и лечебным учреждением для минимизации технических ошибок, которые могут привести к появлению возможностей «маскировки» фрода

Предварительное согласование услуг страховой компанией

Регулярный сбор обратной связи от застрахованных о видах, количестве и датах оказания услуг

Аудит (внутренний и внешний): регулярные выборочные и сплошные экспертные медицинские проверки для подтверждения или изменения уровня доверия администрации лечебного учреждения

Анализ данных и применение машинного обучения для выявления аномальных и подозрительных шаблонов

1

4

2

5

3

Существует несколько основных видов борьбы с фродом:

Основные виды борьбы с фродом

Опыт поиска фрода в счетах нескольких крупных, в том числе международных, страховых компаний течение последних нескольких лет позволил выявить несколько десятков шаблонов поведений, являющихся источником фрода. Некоторые шаблоны характерны для многих лечебных учреждений вне зависимости от страны, но некоторые шаблоны специфичны, так как основаны на эксплуатации медицинских информационных систем и практик.

В одной из следующих статей мы опишем шаблоны фрода, характерные для различных стран Европы, Ближнего Востока, Южной Америки.
Один из таких универсальных шаблонов – посещение застрахованным одного и того же офиса лечебного учреждения с одинаковым количеством дней между посещениями. Например, 2 посещения с интервалом ровно в 14 дней.

Например, такой шаблон был выявлен в одной из крупных поликлиник – в течение 1 года более 300 застрахованных лечились по схеме: 2 посещения через 2 недели. Сама по себе такая схема лечения не является подозрительной, особенно, если оказывались телемедицинские услуги или совместно с консультацией врача выписывались лекарства на 2 недели с дальнейшей пролонгацией медикаментозного лечения и предоставлением лекарств для завершения лечения. Однако, если в клиниках региона процент таких схем лечения оставлял 0,9%, то в рассматриваемой клинике такие схемы лечения применялись к 19% застрахованным.

Пример выявленного продвинутого фрода

Более подробное рассмотрение услуг и назначений застрахованным показало, что подавляющее большинство услуг в оба дня одинаковы и даже могут включать рентгенологические исследования, что с медицинской точки зрения не только чрезмерно, но и не несёт дополнительной информации для врача, или несколько торговых наименований лекарств, которые исключены для совместного применения.

Направление списка таких статистических аномалий в страховую компанию и дальнейшая экспертная проверка подтвердила неправомерность назначений в 73% выявленных случаев.
И это только один и довольно простой шаблон. В процессе работы с историческими данными выявляются разнообразные схемы фрода и даже совокупности шаблонов.

Учитывая высокие комбинированные коэффициенты страховщиков, приближающиеся к 100%, и уже многократно использованные способы снижения расходов, борьба с фродом может предоставить дополнительные ресурсы для развития страхового бизнеса.

Таким образом, поиск подобных статистических аномалий приводит к возможности более подробного изучения шаблонов лечения, выявления их связи с клиниками, конкретными врачами, диагнозами для выявления новых шаблонов. Это довольно кропотливый и сложный, но доступный и эффективный способ идентификации фрода, особенно при наличии медицинской экспертизы для генерации шаблонов и верификации результатов поиска.

Наиболее эффективен поиск фрода в объединенных данных различных страховых компаний различных стран для поиска и формализации разнообразных видов шаблонов фрода.

Перспективы борьбы с фродом

НАЗАД К НОВОСТЯМ